「お届け先」 〒※： 住所※： フリガナ： お名前※： 電話番号※：

「ご注文主」 〒※： 住所※： フリガナ： お名前※： 電話番号※： mail※：

ご予算※：	円＋消費税 （配達エリア（A）・・・配達料無料） （配達エリア（B）＋￥525円）
支払方法※：	銀行振り込み　代金引換　来店払い
品物※：	アレンジメント　 花束　 胡蝶蘭 フォトフレーム　 その他
備考：	お花のイメージ、サンプルNo.また、 メッセージや名札を立てる場合はコチラにお書き下さい。
注文の確認※：	メール　電話　FAX